어깨 통증으로 FIMS 시술받고 입원했는데, 왜 통원 취급을 받았을까?

사건 개요

가입자가 2024년 3월 어깨 질환으로 입원해 의사 소견에 따라 FIMS 치료를 받은 뒤, 2017년 가입한 실손보험의 입원의료비를 청구했습니다. 보험회사는 해당 치료가 입원이 필요한 시술이 아니라고 판단해 통원의료비 한도의 보험금만 지급했습니다.

가입자(신청인)의 입장

의사의 소견에 따라 실제로 입원해 치료를 받았으므로 입원의료비가 지급되어야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않고, 출혈·감염 등 합병증이나 경과관찰의 필요성이 객관적으로 확인되지 않는 이상 통원 대상이라는 입장이었습니다.

금융감독원의 판단

금융감독원은 건강보험심사평가원 공개심의사례(제2023-233호)를 근거로, FIMS는 통상 입원이 필요한 시술로 보기 어렵고 제출된 진료기록상 합병증이나 경과관찰의 필요성이 확인되지 않는다며 입원의료비 지급을 권고하기 어렵다고 판단했습니다. 판례상으로도 입원치료의 필요성은 주치의 판단에 기속되지 않고 객관적으로 타당하다고 인정되어야 하며, 통원이 오히려 치료에 불편을 주거나 환자 상태가 통원을 감당할 수 없는 경우여야 합니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓통증 치료 목적의 시술(FIMS, 도수치료 등)을 받으며 입원 처리가 되었다.
• ✓입원의료비로 청구했는데 보험사가 통원의료비 한도만 지급했다.
• ✓치료 중 합병증이 생기거나 경과관찰이 필요했던 객관적인 기록이 없다.
• ✓입원이 꼭 필요했다는 것을 뒷받침할 검사 결과나 소견서를 따로 챙기지 않았다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.