임플란트 치료비, "발치 확정일"을 증명 못 하면 못 받는다

사건 개요

신청인은 임플란트 치료를 받은 뒤 치아보험의 보철치료 보험금을 청구했습니다. 보험사는 약관상 요건인 "보장개시일 이후 영구치 발거 진단확정"을 확인할 자료가 부족하다며 지급을 미뤘습니다.

가입자(신청인)의 입장

실제로 임플란트 치료를 받았으므로 보험금을 지급받아야 한다고 요청했습니다.

보험사의 입장

보장개시일 이후에 영구치를 발치했다는 사실을 진단확정일 기준으로 확인할 수 있는 진단서나 의무기록이 제출되지 않아, 요건 충족 여부를 판단하기 어렵다는 입장이었습니다.

금융분쟁조정위원회의 안내

위원회는 보험약관에서 정한 지급 요건(보장개시일 이후 영구치 발거 진단확정)을 충족하는지 확인하려면, 발치 진단이 확정된 날짜를 특정할 수 있는 진단서나 의무기록을 갖춰 다시 청구할 필요가 있다고 안내했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓치아보험 가입 후 발치·임플란트 치료를 받았다.
• ✓보험금을 청구했는데 "발치 진단확정일 확인 불가"라는 이유로 보류되었다.
• ✓진료기록에 발치가 필요하다고 진단된 정확한 날짜가 기재되어 있는지 확인해본 적이 없다.
• ✓치과에 발치 진단일을 특정할 수 있는 진단서 재발급을 요청해본 적이 없다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.