가입 당시엔 경계성종양이었는데, 지금 기준으론 아니라고?

사건 개요

신청인은 2009년 경계성종양 진단 시 보험금을 지급하는 특약에 가입했습니다. 2022년 "요로상피성 유두종"으로 진단받고 보험금을 청구했으나, 보험사는 진단 시점의 한국표준질병분류(KCD 8차) 기준으로는 이 질병이 양성신생물에 해당한다며 지급을 거절했습니다.

가입자(신청인)의 입장

가입 당시 적용되던 KCD 제5차 분류 기준으로는 해당 질병이 경계성종양에 해당하므로, 보험금을 지급받아야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

보험금 지급 여부는 진단 시점(현재)의 KCD 기준(8차)에 따라야 하고, 그 기준으로는 양성신생물에 해당해 경계성종양진단보험금 지급 대상이 아니라는 입장이었습니다.

금융분쟁조정위원회의 판단

위원회는 약관에 판단 시점에 대한 별도 조항이 없는 이상, 계약 체결 당시(가입 당시) 기준인 KCD 5차 분류를 적용해야 한다고 보아, 보험사의 지급 거절이 부당하다고 판단했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓가입 당시와 진단·청구 시점 사이에 한국표준질병분류(KCD)가 개정된 이력이 있다.
• ✓보험사가 "최신 분류 기준"을 근거로 진단비 지급을 거절했다.
• ✓가입 당시의 약관이나 상품설명서를 보관하고 있다.
• ✓경계성종양, 소액암 등 분류 기준이 자주 바뀌는 담보에 가입되어 있다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.