비만 수술로 당뇨가 나았는데, 보험금은 왜 절반만 나왔을까?

사건 개요

신청인은 당뇨병 진단을 받고 입원해 위소매절제술을 받은 뒤, 질병후유장애 보험금과 질병수술 보험금을 청구했습니다. 보험사는 질병후유장애 보험금 900만 원은 지급했지만, 질병수술 보험금 1,050만 원에 대해서는 이 수술이 당뇨병이 아닌 비만 치료 목적이라며 지급을 거절했습니다.

가입자(신청인)의 입장

당뇨 치료 목적으로 수술을 받았고, 실제로 수술 후 당화혈색소 수치가 정상 범위로 돌아왔으므로 질병수술 보험금을 지급받아야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

수술기록지상 수술 전후 진단명이 모두 "병적 비만"으로만 기재되어 있어, 당뇨병이 아닌 고도비만에 대한 직접적인 수술로 판단된다며 질병수술 보험금 지급 대상이 아니라고 주장했습니다.

한국소비자원의 판단

수술 전후 당화혈색소가 6.9%에서 5.3%로, 체질량지수가 39에서 32.2로 개선된 점을 볼 때 당뇨 치료 효과가 있었다고 인정되어 단순 미용 목적이라고 단정하기는 어렵다고 보았습니다. 다만 수술기록상 진단명이 "병적 비만"으로만 기재되어 있고, 전문위원들의 견해도 "당뇨와 비만 치료에 함께 작용했다"는 의견과 "비만 수술이 주목적이고 당뇨 개선은 간접 효과"라는 의견으로 엇갈린 점을 고려해, 청구 금액의 50%인 525만 원을 지급하는 것으로 조정했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓당뇨병이나 고혈압 등 합병증이 있는 상태에서 비만대사수술(위소매절제술 등)을 받았다.
• ✓수술 후 당화혈색소, 혈압 등 관련 수치가 실제로 개선되었다.
• ✓수술기록지의 진단명이 비만으로만 기재되어 있어 질병 치료 목적임을 입증하기 어렵다.
• ✓보험사로부터 "미용 목적 수술"이라는 이유로 질병수술비를 거절받았다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.