부담보 5년이 지났는데도 보험금을 못 받은 이유

사건 개요

신청인은 보험 가입 시 과거 허리디스크 치료 이력을 고지해, 허리 관련 질환을 5년간 보장하지 않는 부담보 조건으로 가입했습니다. 가입 5년 후 허리디스크로 입원해 보험금을 청구했으나 보험사가 지급을 거부했습니다.

가입자(신청인)의 입장

부담보 기간인 5년이 이미 지났으므로 부담보 조건이 자동으로 해제되어, 그 이후 발생한 질환에 대해서는 보험금을 지급받아야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

부담보 조건은 5년 동안 해당 부위·질병으로 추가 진단이나 치료를 받은 사실이 없어야 자동 해제되는데, 신청인은 5년이 지나기 전 허리디스크 악화로 통원 치료를 받은 적이 있어 해제 요건을 충족하지 못했다는 입장이었습니다.

금융분쟁조정위원회의 판단

위원회는 약관상 "5년 동안 추가 진단·치료 사실이 없는 경우"에만 부담보 조건이 해제되도록 규정되어 있고, 신청인이 실제로 5년 이내에 추가 치료를 받은 사실이 확인되므로 보험사의 지급 거부가 부당하지 않다고 판단했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓특정 질병·부위에 대해 일정 기간 부담보 조건으로 보험에 가입했다.
• ✓부담보 기간이 끝난 뒤 관련 질환으로 보험금을 청구했다.
• ✓부담보 기간 중에도 그 부위·질병으로 통원·치료를 받은 적이 있다.
• ✓부담보 해제 요건(추가 치료 여부)을 정확히 확인하지 않았다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.