수술 후 조직검사에서 암세포가 안 나왔는데도, 암보험금을 받을 수 있었던 이유

사건 개요

신청인은 미세침흡인검사(세포검사)에서 갑상선 유두암 의심 진단을 받고 좌측 갑상선 절제술 및 림프절 박리술을 받았습니다. 수술 후 조직검사에서는 암세포가 발견되지 않았고, 보험사는 이를 근거로 암보험금 지급을 거절했습니다.

가입자(신청인)의 입장

미세 갑상선 유두암은 수술 전 세포검사 과정에서 종양세포가 모두 제거되어 정작 수술 후 조직검사에서는 검출되지 않을 수 있으며, 국민건강보험공단으로부터 암질환 산정특례 대상자로도 인정받았으므로 암보험금을 지급받아야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

수술 후 시행한 조직검사에서 암세포가 발견되지 않았고, 대한갑상선학회 진료 권고안상 "악성 의심"은 악성을 확진할 병리학적 소견이 부족한 경우에 해당하므로 암보험금 지급 사유가 아니라는 입장이었습니다.

한국소비자원의 판단

수술 전후 진단명이 모두 갑상선암으로 기재되어 있고, 집도의와 한국소비자원 전문위원 모두 "미세 갑상선 유두암은 수술 전 세포검사에서 종양세포가 제거돼 조직검사에서 검출되지 않는 경우가 있다"는 소견을 밝힌 점, 산정특례 대상자로 인정된 점, 다른 보험사들도 같은 진단·수술을 암 치료로 판단한 점 등을 종합해, 수술 후 조직검사상 암세포가 불분명하다는 사정만으로 암 진단을 받지 않은 것으로 볼 수 없다고 판단해 보험금 1,125만 원을 지급하도록 조정했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓수술 전 세포검사(미세침흡인검사)에서 암 의심 진단을 받았다.
• ✓수술 후 조직검사에서는 암세포가 발견되지 않았다는 이유로 암보험금을 거절받았다.
• ✓국민건강보험공단으로부터 산정특례 대상자로 인정받았다.
• ✓집도의나 다른 병원 소견서에 암 진단 관련 소견이 남아있다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.