치아 뿌리만 남기고 뽑았는데, 임플란트 보험금은 왜 안 나올까?

사건 개요

신청인은 부러진 어금니의 기능을 회복하기 위해 치아 뿌리(잔존치근)를 제거하고 그 자리에 임플란트를 식립한 뒤, 가입해 둔 치아보험의 보철치료 보험금을 청구했습니다.

가입자(신청인)의 입장

뿌리만 남아있던 치아를 제거하고 임플란트로 대체한 것은 실질적으로 치아를 상실한 것과 같으므로, 보철치료 보험금을 지급받아야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

약관상 보험금 지급 대상은 "충치나 잇몸질환, 재해로 손상된 영구치를 발치하고 보철치료를 받는 경우"로 한정되는데, 이미 뿌리만 남아있던 치아를 제거한 것은 약관이 정한 "발치"의 범위에 들어가지 않는다고 주장했습니다.

금융분쟁조정위원회의 판단

위원회는 약관이 정한 보장 대상이 "손상된 영구치의 발치"로 한정되어 있고, 신청인의 치아 손상 원인이 약관이 정한 사유(충치·잇몸질환·재해)에 해당하는지 확인할 객관적 자료가 부족했으며, 뿌리만 제거한 시술은 약관상 발치 범위에 미치지 못한다고 보아 보험사의 지급 거절이 타당하다고 판단했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓치아 뿌리(잔존치근)만 남은 상태에서 임플란트나 보철치료를 받은 적이 있다.
• ✓치료 전 치아 손상의 원인(충치·잇몸질환·재해 등)을 진단서로 명확히 남기지 않았다.
• ✓보험사로부터 "발치에 해당하지 않는다"는 이유로 보철치료 보험금을 거절받았다.
• ✓가입한 치아보험 약관의 "발치"와 "보철치료" 정의를 정확히 확인해본 적이 없다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.