황반변성 주사 치료, 왜 "수술"로 인정 안 됐을까?

사건 개요

신청인은 황반변성 치료를 위해 아바스틴 안구주입술을 받고 정액형 수술보험금을 청구했습니다. 보험사는 이 시술이 약관에서 정한 수술의 범위에 해당하지 않는다며 지급을 거절했습니다.

가입자(신청인)의 입장

실제로 안구에 약물을 주입하는 치료를 받았으므로 수술보험금을 지급받아야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

보험약관에서 정의한 "수술"에 아바스틴 주입술과 같은 시술은 포함되지 않는다는 입장이었습니다.

금융분쟁조정위원회의 판단

위원회는 아바스틴 주입술이 절개나 봉합 등을 수반하지 않는 "시술"에 해당할 뿐 약관상 수술로 보기 어렵다고 본 2014년 대법원 판결을 근거로, 보험사에 수술보험금 지급 책임을 인정하기 곤란하다고 판단했습니다. 다만 안구주입술을 별도로 보장하는 특약에 가입되어 있다면 그 특약으로는 보장받을 수 있다고 안내했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓황반변성, 당뇨망막병증 등으로 안구주입술(아바스틴, 루센티스 등)을 받았다.
• ✓정액형 수술보험금을 청구했다가 "수술이 아니다"라는 이유로 거절받았다.
• ✓가입한 보험에 안구주입술을 별도로 보장하는 특약이 있는지 확인해보지 않았다.
• ✓절개나 봉합이 없는 시술도 수술로 인정될 거라 생각하고 있었다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.