도수치료 41회, 왜 19회분만 실손보험금이 나왔을까?

사건 개요

피보험자가 경추간판 장애로 인한 경추통 진단을 받고 도수치료를 시작했습니다. 처음 19회의 도수치료에 대해서는 실손의료비 99만 7,700원을 지급받았으나, 같은 진단명으로 이어서 받은 추가 22회의 도수치료에 대해서는 보험사가 지급을 거절했습니다.

가입자(신청인)의 입장

동일한 진단명으로 통증 치료를 위해 도수치료를 받은 것이므로 앞선 치료와 마찬가지로 실손의료비가 지급되어야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

추가 도수치료는 객관적인 검사결과나 치료효과 평가 없이 반복적으로 이뤄졌고, 의료자문 결과 통상적인 도수치료 기간(주 2~3회, 4주 내외)을 크게 벗어난 과도한 치료로 확인되어 질병 치료 목적으로 보기 어렵다는 입장이었습니다.

금융분쟁조정위원회의 판단

금융분쟁조정위원회는 추가로 시행된 22회의 도수치료에 대해 충분한 객관적 검사결과와 치료효과 평가가 없었던 점, 의료자문상 통상적인 치료 주기를 벗어난 과다한 치료였던 점을 근거로 질병과의 상당인과관계가 인정되지 않는다고 보아 지급 거절이 타당하다고 판단했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓같은 진단명으로 도수치료를 반복적으로, 장기간 받은 적이 있다.
• ✓치료 횟수가 늘어나면서 실손보험금 지급이 중간에 거절된 경험이 있다.
• ✓치료 효과나 경과를 확인하는 검사를 따로 받은 적이 없다.
• ✓보험사로부터 "과도한 치료"라는 이유로 지급 거절 안내를 받았다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.