가입 2년 전 진료기록 때문에 치아보험금 전액 못 받은 사연

사건 개요

피보험자가 2016년 치과 진료에서 발치·임플란트·브릿지·치주수술이 필요하다는 진료기록을 남긴 뒤, 2018년 치아보험에 가입하면서 최근 5년 이내 치주질환 치주수술 진단 이력이 없다고 고지했습니다. 이후 2019~2020년 실제로 치주질환 치료를 받고 임플란트·브릿지·틀니 비용 약 1,114만원을 청구하자, 보험사는 가입 전 진료기록을 근거로 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했습니다.

가입자(신청인)의 입장

2016년 진료기록은 정식 진단이 아니라 참고용 소견에 불과했고, 당시 소견과 실제 치료가 필요해진 시점 사이에 직접적인 인과관계가 없다고 주장하며 계약 해지와 지급 거절이 부당하다고 항소했습니다.

보험사의 입장

진료차트에 구체적인 치료계획이 기재되어 있었던 이상 이는 진단에 해당하고, 가입자가 이를 고지하지 않은 것은 명백한 고지의무 위반이라고 주장했습니다.

항소심 법원의 판단

법원은 진료차트에 기재된 치료계획도 고지의무의 대상이 되는 "진단"에 해당한다고 보고, 고지의무 위반과 실제 보험사고(치주질환 치료) 사이의 인과관계도 인정된다고 판단했습니다. 이에 따라 1심에 이어 항소심에서도 보험사의 계약 해지와 보험금 부지급 처리가 적법하다는 결론이 유지되었습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓치아보험 가입 이전에 발치·임플란트·치주수술이 필요하다는 진료 소견을 받은 적이 있다.
• ✓가입 시 청약서의 "최근 5년 이내 진단·수술 이력" 질문에 정확히 답했는지 확신이 서지 않는다.
• ✓보험사로부터 고지의무 위반을 이유로 계약 해지 통보를 받았다.
• ✓가입 전후 진료기록을 비교해본 적이 없다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.