백내장 수술은 실비 대상인데, 왜 렌즈값은 안 나올까?

사건 개요

신청인은 백내장 수술을 받으면서 다초점 인공수정체를 삽입했고, 그 비용에 대해 실손보험금을 청구했습니다. 보험사는 이 부분에 대한 지급을 거절했습니다.

가입자(신청인)의 입장

백내장은 명백한 질병이고 이를 치료하기 위해 받은 수술이므로, 관련 비용 전체가 실손보험의 보상 대상이 되어야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

2016년 이후 실손보험 약관은 국민건강보험 비급여 치료재료(다초점 인공수정체 등) 사용 부분을 "시력교정술"로 분류해 보상하지 않도록 명시하고 있다는 입장이었습니다.

금융분쟁조정위원회의 판단

위원회는 약관상 다초점 인공수정체처럼 시력 교정 목적이 포함된 비급여 치료재료 비용은 보상하지 않는 손해로 명확히 규정되어 있으므로, 보험사의 지급 거절이 타당하다고 판단했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓백내장 수술을 받으며 다초점 인공수정체를 선택했다.
• ✓수술 비용 중 렌즈 비용에 대해 실손보험금을 거절받았다.
• ✓가입한 실손보험이 2016년 이전 상품인지 이후 상품인지 확인해본 적이 없다.
• ✓단초점 렌즈와 다초점 렌즈의 비용·보상 차이를 비교해보지 않고 수술을 결정했다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.