종양을 떼어냈는데도 "수술"로 인정 안 된 사연

사건 개요

신청인은 피부양성종양적출술을 받고 질병수술비 보험금을 청구했습니다. 보험사는 이 수술이 약관의 특별약관에서 정한 수술분류표상 열거된 수술 항목에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했습니다.

가입자(신청인)의 입장

양성종양을 제거하는 수술을 실제로 받았으므로, 질병 치료를 위한 수술로 보아 질병수술비를 지급받아야 한다고 주장했습니다.

보험사의 입장

특별약관상 질병수술비는 수술분류표에서 정한 수술을 받은 경우에만 지급되는데, 피부양성종양적출술은 수술분류표의 "피부, 유방의 수술" 항목에 열거되어 있지 않고, 제출된 의료기록상 근육층을 포함한 절제술을 받았다는 사실도 확인되지 않아 지급 대상이 아니라는 입장이었습니다.

금융분쟁조정위원회의 판단

위원회는 보험약관에서 보장하는 수술은 수술의 종류 및 등급분류표 또는 수술비지급기준표에서 정한 수술로 한정해 해석하는 것이 타당하며, 이를 단순히 예시적인 것으로 보아 유사한 수술까지 포함시킬 수는 없다는 대법원 판례(2019. 4. 25. 선고 2019다202290)를 근거로, 피부양성종양적출술은 수술분류표상 열거된 항목에 해당하지 않아 질병수술비 지급 대상이 아니라고 판단했습니다.

나의 사례와 비슷할까요?

• ✓피부의 종양이나 혹을 제거하는 수술을 받고 정액형 수술비 특약으로 보험금을 청구했다.
• ✓보험사로부터 "수술분류표에 없는 수술"이라는 이유로 지급을 거절받았다.
• ✓수술기록지에 절제 범위(피부층·근육층 등)가 구체적으로 기재되어 있는지 확인해본 적이 없다.
• ✓가입한 특약이 실비형인지 정액형(수술분류표 기반)인지 정확히 구분하지 못하고 있었다.

체크리스트 중 여러 항목에 해당된다면 이 사례와 유사한 상황일 수 있으며, 전문 설계사와 상담을 통해 보장 내용을 확인해 보시길 권해드려요.